Cancer de la peau (Carcinomes)

Les cancers de la peau sont les plus fréquents des cancers.
Il y a plus de 100 000 nouveaux cas annuels de cancers de la peau en France.
Les cancers de la peau les plus fréquents et les moins graves sont les carcinomes baso-cellulaires et épidermoïdes.
Le carcinome baso-cellulaire est quatre à cinq fois plus fréquent que le carcinome épidermoïde.
Ces carcinomes cutanés touchent plus souvent des sujets à la peau blanche après l’âge de 40 ans, mais ils peuvent se voir plus jeune.
Les mélanomes malins sont des cancers cutanés plus rares (4 000 à 5 000 nouveaux cas par an en France) mais plus graves; ils peuvent guérir définitivement si le traitement est mis en œuvre précocement.

Les carcinomes se développent à partir de cellules de la portion superficielle de la peau (l’épiderme).

L’épiderme comporte plusieurs variétés de cellules; les kératinocytes, qui en forment le contingent principal, sont à l’origine des carcinomes baso-cellulaires et épidermoïdes.

L’exposition solaire excessive est le facteur essentiel responsable du développement des cancers cutanés. Les cabines à bronzer favorisent aussi ce risque, elles devraient être interdites.

Les patients à peau blanche d’origine européenne sont les principales victimes des carcinomes cutanés, qui sont plus rares chez les patients à peau pigmentée.

Carcinomes basocellulaires. Chez des sujets prédisposés, plusieurs facteurs d’environnement (exposition solaire aigues intermittentes et répétées surtout, mais aussi radiations ionisantes, exposition à l’arsenic, plaies chroniques) sont impliqués dans la formation de ce carcinome.

Carcinomes épidermoïdes. L’exposition solaire ou en cabine à bronzer (exposition chronique) est le facteur de risque essentiel des carcinomes épidermoïdes, mais des facteurs familiaux (génétiques), l’exposition aux radiations ionisantes (rayons x), à certains virus (virus du papillome humain), à des substances chimiques (goudrons de houilles, arsenic) ont été mis en cause dans la formation de certains carcinomes épidermoïdes.

Les cicatrices de brulûres ou des plaies persistantes représentent aussi un facteur de risque pour ces cancers.
Certains médicaments qui dépriment les défenses de l’organisme favorisent la survenue des carcinomes épdermoïdes.

Carcinomes baso-cellulaires. Trois fois sur quatre, ils sont situés au niveau de la tête et du cou. Les localisations courantes sont le visage (nez, paupières, lèvres, joues, front, tempes), le cuir chevelu et le haut du tronc, mais ils peuvent se localiser sur d’autres zones du corps. Ils peuvent prendre l’aspect d’un bouton en relief de couleur rouge ou rosée, d’une petite tache rouge ou blanche avec une bordure surélevée, ou encore d’une plaie qui ne cicatrise pas.

Carcinomes épidermoïdes.
Ils se situent souvent au niveau des régions exposées au soleil (tête et cou, décolleté, haut du corps, avant- bras, mains et ongles), mais peuvent toucher d’autres zones comme la bouche ou les organes génitaux. Sur la peau exposée au soleil, ils débutent souvent comme une croûte blanche (kératose actinique ou kératose solaire) qui s’épaissit progressivement et s’ulcère pour former une plaie irrégulière à bordure surélevée.

Dans tous les cas il faut se méfier d’un bouton, d’une croûte, d’une tache qui persiste et se modifie ou d’une plaie qui ne cicatrise pas rapidement.

Sujets à peau blanche d’origine européenne.

Sujets ayant subit une exposition solaire importante, pendant plusieurs années (sujets à peau blanche ayant vécus dans les pays à fort ensoleillement, agriculteurs, marins…)

Patients qui ont été exposés aux radiations ionisantes ou aux rayons ultraviolets pour des motifs thérapeutiques, au contact avec les goudrons de houilles, qui ont subi un traitement déprimant l’immunité (greffés cardiaques ou rénaux, patients ayant été traités pour un lymphome ou une leucémie) ou qui présentent des cicatrices de brûlures.

Les patients qui ont déjà présenté un carcinome baso-cellulaire ou épidermoïde ont un risque accru d’en développer un autre.

Eviter l’exposition solaire, c’est le meilleur moyen pour éviter un cancer de la peau. L’exposition au soleil et aux radiations ultraviolettes sont les facteurs de risques essentiels des carcinomes cutanés.
Il faut donc interdire les bains de soleil, éviter l’exposition solaire aux heures ou les radiations solaires sont les plus intenses (de 11 heures à 16 heures), appliquer une crème solaire protectrice (indice 20 au moins) à renouveler toutes les deux heures et après chaque bain, porter des vêtements protecteurs et un chapeau.

Il est important de détecter les cancers débutants et les lésions précancéreuses (kératoses actiniques, kératoses solaire), car un traitement précoce permet d’assurer une guérison complète. Une inspection régulière de l’ensemble de la peau (auto-examen) permet de détecter rapidement une tache ou un petit bouton qui se modifie, une plaie ou une croûte qui persiste.

Un examen chez le dermatologue permet d’obtenir un diagnostic précis, et de réaliser si nécessaire l’analyse d’une lésion douteuse.

Les sujets à risques doivent prévoir des visites régulières chez le dermatologue. Les kératoses actiniques sont des lésions précancéreuses qui se traduisent par une petite croûte épaisse qui persiste, elles se localisent sur les zones normalement exposées au soleil (tête, cou, avant-bras surtout). Les kératoses actiniques évoluent en carcinomes épidermoïdes dans un temps variable, leur destruction évite cette transformation.

Le dermatologue peut suspecter un carcinome baso-cellulaire ou épidermoïde à l’aspect, mais le prélèvement d’un fragment de peau (biopsie) suivi de son examen au microscope (examen histologique) est le plus souvent indispensable pour la confirmation du diagnostic.

Le traitement des carcinomes cutanés fait le plus souvent appel à la chirurgie. Le dermatologue ou le chirurgien pratique l’exérèse de la lésion avec une marge de sécurité variable en fonction du type du carcinome et de son stade évolutif. L’analyse au microscope de la tumeur, après son ablation, permet de s’assurer qu’elle a été complètement retirée. Les techniques qui permettent une analyse exhaustive des berges permettent une chirurgie réduite au minimum avec une sécurité maximale. La chirurgie micrographique de Mohs est de ce point de vue la technique de choix pour l’exérèse des carcinomes à risques. Malheureusement, cette technique est peu utilisée en France. Certains praticiens et centres spécialisés réalisent néanmoins cette procédure qui limite les marges d’exérèses, facilite la réparation ultérieure et donne le maximum de chances de guérison. Certains carcinomes peuvent nécessiter l’ablation de ganglions voisins.

L’électrocoagulation, le laser C02, l’application d’azote liquide, la radiothérapie, l’application d’une crème qui module l’immunité (imiquimod ou Aldara® sont parfois indiqués pour le traitement de lésions débutantes. La phothérapie dynamique est parfois utilisée pour le traitement de carcinomes baso-cellulaires superficiels ou de la maladie de Bowen, mais cette méthodes a l’inconvénient de ne pas permettre une analyse de la lésion traitée. La photothérapie dynamique avec Metvixia ® (Méthylaminolevulinate) n’est possible que pour les cancers de la peau débutants qui ne sont pas localisés au visage (voir notice emploi de Metvixia ®).

Les kératoses pré-cancéreuses (kératoses actiniques) peuvent être traitées par l’application d’azote, d’une crème à base de fluoro-uracile, par électrocoagulation, avec le laser C02, grace à la photothérapie dynamique ou parfois chirurgicalement. La photothérapie dynamique avec Metvixia ® permet aussi de traiter les kératoses actiniques multiples.

En l’absence de traitement, les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes s’étendent localement et peuvent avoir une évolution destructrice. Le risque de localisation à distance (métastase) est faible mais potentiellement grave, il est plus élevé pour le carcinome épidermoide. Dans tous les cas, le risque de métastases est d’autant plus important que la lésion est évoluée. Les carcinomes épidermoïdes des muqueuses (lèvres) et des organes génitaux comportent un plus grand risque.

Les carcinomes basocellulaires ou épidermoïdes traités précocement guérissent définitivement dans plus de 90 % des cas.

Après le traitement, une surveillance prolongée est nécessaire pour dépister une récidive et s’assurer qu’il n’y a pas d’autres lésions suspectes.

Photothérapie dynamique

La photothérapie dynamique (application de crème Metvixia ®, suivie d’une exposition lumineuse de longueur d’onde particulière) est déjà utlisée dans le traitement des carcinomes baso-cellulaire superficiels en dehors du visage, de la maladie de Bowen (carcinome épidermoïde intra-épidermique) et des kératoses actiniques (lésions cutanées précancéreuses).

On applique la crème Metvixia® sur la lésion a traiter, celle ci ensuite recouverte d’un pansement occlusif pour trois heures. On enlève ensuite la crème puis on éclaire la lésion avec une lumière rouge (LED d’une longueur d’onde de 635 nm) pendant 8 minutes.
Le patient ressent une petite brûlure pendant le traitement. Dans les suites de la séance se forme une croûte sur la lésion traitée, une deuxième séance de phothérapie dynamique est parfois nécessaire.

La lésion traitée disparaît ensuite dans la plupart des cas sans laisser de cicatrice.

Chimiothérapie par Vismodégib (Erivedge®)

Le Vismodegib (Erivedge®) a été récemment commercialisé en France pour le traitement du carcinomes baso-cellulaire de stade avancé, il permet la régression de lésions défigurantes ou de métastases des carcinomes baso-cellualires. Le Vismodégib est le premier inhibiteur de la voie de signalisation hedgehog,

Essais cliniques en cours : Plusieurs thérapeutiques sont en voie d’investigation pour le traitement des carcinomes cutanés – Clinical trial.org

1.Carter M., Lin A. Basal Cell Carcinoma. In : Fitzpatrick T., Eisen A., Wolff K., Freedberg I., Austen K., eds. Dermatology in general practice : Mc-Graw Hill, Inc, 1993:840-47.

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5 Recommandations sur la prise en charge du carcinome basocellulaire de l’adulte : un document de la haute autorité en santé. 16 Juin 2004.

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