Lichen plan

Le lichen plan est une éruption cutanée prurigineuse de l’adulte. L’origine du lichen plan est inconnue, il s’agit d’une affection cutanée inflammatoire. L’éruption du lichen est formée de boutons rouges-violacés et surélevés, souvent de petites tailles. Les boutons sont préférentiellement localisés aux poignets, aux chevilles et au bas du dos. En l’absence de traitement, le lichen plan cutané régresse en 12-18 mois, mais la guérison est hâtée par le traitement. Après guérison, le lichen plan cutané laisse des taches colorées. Le lichen peut également toucher les muqueuses buccales ou génitales. Les cheveux (lichen plan pilaire) et les ongles (lichen unguéal) peuvent être atteints, ces localisations sont en général d’évolution chronique, et peuvent laisser des séquelles irréversibles (alopécie, destruction des ongles). Les lésions chroniques du lichen buccal et génital, nécessitent une prise en charge et une surveillance particulière lorsqu’elles forment des plaies ou des ulcérations, une transformation cancéreuse est alors possible. Le traitement du lichen plan cutané repose sur les corticoïdes, le plus souvent locaux (crèmes, lotion). Les autres formes de lichen nécessitent une prise en charge spécifique.

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Le lichen plan est une éruption cutanée prurigineuse. Cette dermatose fréquente touche environ 0,5% de la population, surtout des adultes. Le terme « lichen » signifie « algue » ou « champignon », il ne présume en rien de la cause du lichen plan. L’adjectif « Plan » décrit la surface plate luisante de la forme habituelle du lichen plan.

La cause du lichen plan est une affection inflammatoire de cause inconnue. De nombreux arguments suggèrent l’implication du système immunitaire dans son développement. Ainsi des éruptions proches du lichen plan (éruptions lichénoïdes), peuvent être dues à certains médicaments comme les sels d’or (utilisés dans le traitement des affections articulaires), certains antipaludéens et diurétiques. Le lichen plan n’est pas contagieux.

Le lichen plan pourrait être lié à une infection au virus de l’hépatite C. Ainsi, certains patients ayant l’hépatite C, ont également un lichen plan. Le dermatologue vérifie la présence d’une hépatite C et demande la réalisation d’un examen sanguin en cas de doute.

Le lichen plan buccal pourrait être la conséquence d’amalgames dentaires métalliques. En cas de lichen buccal, une consultation chez le stomatologiste est indiqué pour vérifier l’état dentaire et de la muqueuse buccale.

Le lichen plan n’est pas héréditaire. Il existe cependant une forme familiale rare de lichen plan « le lichen plan familial bulleux ».

Le lichen plan cutané est la forme la plus fréquente et la plus bénigne du lichen plan. Le lichen plan peut cependant donner des atteintes du cuir chevelu, des ongles, des muqueuses buccales ou génitales – ces atteintes peuvent survenir isolément ou succéder à une atteinte cutanée.

Lichen plan cutané

Dans sa forme habituelle, le lichen plan est formé de boutons surélevés et donc palpables au toucher – ce sont des papules.

La papule du lichen plan est en général de petite taille (3 à 5 mm, légèrement surélevée par rapport à la peau, de couleur rouge-violacée et luisante. La forme de ces papules est généralement quadrangulaire (quadrilatère à bords nets). Si l’on regarde de près, on remarque des stries blanches irrégulières à la surface de certaines lésions – ce sont les stries de Wikham. Les papules du lichen plan sont multiples et le plus fréquemment localisées à la face interne des poignets, sur les chevilles et le bas du dos, mais elles peuvent se propager à d’autres régions du corps. Ces papules de petite taille peuvent confluer pour former des plaques. Dans certains cas, le lichen plan survient à l’endroit de zone de grattage, de blessures ou de plaie (c’est le phénomène de Koebner qui est également observé dans d’autres éruptions cutanées). Pendant la durée d’évolution du lichen plan, de nouvelles lésions peuvent apparaître pendant que des anciennes régressent en laissant des taches pigmentées.

Formes plus rares du lichen plan cutané

D’autres types de lichen plan incluent la forme « hypertrophique » (formant des plaques épaisses) observée au niveau de la jambe et des avant-bras, la forme annulaire observée aux plis ou sur les organes génitaux masculins. Il existe aussi des formes cutanées qui forment des plaies (lichen érosif) ou des cloques (lichen bulleux).

Lichen plan des muqueuses

lichen plan buccal (ou oral)

Le lichen plan atteint fréquemment la bouche. Le lichen plan buccal est le plus souvent isolé et bénin, environ 30-70% des personnes ayant un lichen plan cutané présentent des lésions buccales. Les lésions de la muqueuse buccale ont l’aspect blanc réticulé rappelant les stries blanches observées sur le lichen plan cutané. Elles sont localisées sur les joues, mais peuvent également apparaître sur la langue, les lèvres ou les gencives. Le lichen buccal est plus chronique que le lichen plan cutané. Outre les plaques blanches classiques, le lichen plan buccal peut prendre d’autres formes comme des plaques rouges ou des plaies qui peuvent être douloureuses. Les formes de lichen qui comportent une plaie chronique nécessitent un traitement énergique et une surveillance attentive.

Lichen plan génital

Chez les hommes, des papules de lichen plan peuvent survenir sur le pénis. Elles peuvent avoir l’aspect typique de papules rouge violacé ou un aspect annulaire dans cette localisation. En général, le lichen plan génital n’est pas prurigineux. Plus rarement, le lichen plan peut survenir sur la muqueuse génitale chez la femme. Certains lichens génitaux forment des plaies et des érosions douloureuses – ces formes nécessitent un traitement et une surveillance très attentifs.

Lichen plan des cheveux

Le lichen plan peut toucher le cuir chevelu (on l’appelle alors lichen plan pilaire). Le lichen plan pilaire provoque des démangeaisons et une chute de cheveux, puis des plaques alopéciques rouges. L’examen attentif montre souvent un épaississement de la peau à la base du cheveu. Le lichen plan pilaire à une évolution chronique, il provoque une alopécie cicatricielle définitive. On distingue le lichen plan pilaire habituel, l’alopécie frontale fibrosante (localisée le long de la ligne d’implantation des cheveux) et le syndrome le Lassueur Graham Little qui comporte une atteinte des poils des aisselles.

Lichen plan des ongles (lichen plan unguéal)

Le lichen plan peut touche les ongles, des mains et/ou des orteils. Le lichen se manifeste le plus souvent par une striation des ongles qui se dédoublent et deviennent fragiles – ils sont parfois comme passés au papier de verre. Les ongles vont ensuite s’amincir et disparaître progressivement (anonychie). Le lichen plan unguéal peut aboutir à la destruction complète et définitive des ongles, particulièrement chez les patients originaires des Caraïbes qui sont prédisposés à ces formes sévères.

En l’absence de traitement, le lichen plan cutané régresse définitivement en l’espace de 18 mois à 2 ans environ. Néanmoins, une ou plusieurs poussées peuvent survenir quelques années après. Sur la peau, le lichen plan laisse souvent une trace pigmentée qui peut persister plusieurs années, en particulier chez les patients à peau colorée.

Certains types de lichen plan sont plus chroniques et résistants aux traitements; essentiellement le lichen plan buccal, pilaire (des cheveux) et unguéal (des ongles). Ces formes peuvent persister plusieurs années. Le lichen plan pilaire peut provoquer une chute des cheveux et une alopécie définitive. Le lichen plan unguéal peut entraîner une destruction définitive des ongles.

En général, le diagnostic du lichen plan est facilement établi par l’examen clinique du dermatologue qui observe la peau, les ongles, la bouche et les organes génitaux. En cas de doute, une biopsie (prélèvement de peau) des lésions est réalisée après anesthésie locale. L’examen microscopique du fragment de peau prélevé permet de confirmer le diagnostic.

Le lichen du cuir chevelu et des ongles sont diagnostic difficile, une biopsie est souvent nécessaire.

Les affections de la peau qui peuvent être confondues avec le lichen plan sont les verrues planes, certains types d’eczéma, et des éruptions médicamenteuses. Si l’éruption ne provoque pas de démangeaison, le dermatologue pourra être amené à évoquer une syphilis secondaire.

Il existe un groupe d’éruptions cutanées appelées « dermatoses lichénoïdes » qui ont certains aspects similaires au lichen plan, en particulier certaines éruptions dues à la prise de médicaments.

Le lichen plan pilaire peut être confondu avec d’autres alopécies) comme le lupus érythémateux ou la pseudo-pelade de Brocq.

Le lichen plan unguéal peut poser problème avec un psoriasis ou des ongles fragiles.

Le traitement doit donc être adapté à la sévérité de l’atteinte et à la gêne occasionnée. La disparition du lichen plan cutané est hâtée par les traitements qui en limitent les complications

Les formes légères et localisées présentant un petit nombre de lésions ne nécessitent un dermocorticoide (crèmes et pommades contenant de la cortisone) qui facilite la disparition des lésions et limite la gêne (démangeaisons, pigmentation).

Les formes modérées du lichen plan cutané. Les lésions du lichen plan cutané sont habituellement traitées par les dermocorticoïdes. Les dermocorticoïdes utilisés sont généralement puissants. Il faut bien suivre la prescription de votre médecin pour éviter des complications (atrophie cutanée, vergetures). L’aspect du lichen plan se modifie dans le temps et avec les traitements – les boutons rouges, deviennent violacées, puis pigmentées (gris ou marron). Les dermocorticoïdes très puissants doivent être utilisés précocement et suffisamment longtemps (6 à 12 semaines) pour prévenir les séquelles pigmentées particulièrement inesthétiques sur peau colorée. Le Tacrolimus (Protopic®) en pommade ou le Pimecrolimus (Elidel®) en crème peuvent également être utilisés mais n’ont pas d’A.M.M (autorisation de l’ANSM) dans cette indication.

Les formes sévères de lichen plan cutané. Dans les cas sévères de lichen plan, le dermatologue peut proposer un traitement par la cortisone en comprimés (Prednisone) ou en perfusion intraveineuse (bolus). D’autres médicaments peuvent être proposés comme l’acitrétine orale (Soriatane®) ou la cyclosporine (Néoral®) orale dans les formes très sévères. Ces traitements peuvent stopper l’extension et accélérer la régression du lichen plan, mais, ils peuvent avoir des effets secondaires ou interagir avec d’autres médicaments- d’où la nécessité d’une surveillance adaptée. Une photothérapie par rayons ultraviolets A associé à la prise de psoralènes (PUVA) peut également être proposée dans les lichen plans étendus.

lichen plan buccal. Le lichen plan buccal est n’est habituellement pas gênant (ne provoquant ni couleur, ni brulures, ni démangeaisons). Dans ces cas, le traitement n’est pas nécessaire. Néanmoins une surveillance régulière est indiquée, une parfaite hygiène dentaire, l’interruption du tabac et des détartrages réguliers sont indispensables. Quand il existe une gêne, en cas des lésions blanches épaisses ou de plaies, un traitement est indiqué. Les traitements locaux reposent sur la cortisone locale en application locale (glossettes ou pommade), plus rarement sur la trétinoïne ou la cyclosporine. Le pimécrolimus (Elidel®) et le tacrolimus (Protopic®) sont aussi utilisés dans le traitement du lichen plan buccal (hors A.M.M). Quand l’atteinte est sévère, des traitements généraux peuvent être utilisés : cortisone orale (Prednisone®) ou acitrétine (soriatane®). Dans tous les cas, une surveillance régulière est obligatoire du fait du risque de survenue d’un cancer sur les lésions ulcérées persistantes ou les cicatrices anciennes de lichen plan.

Lichen plan des cheveux et des ongles. L’atteinte des cheveux et des ongles peut laisser des séquelles permanentes. Dans ses cas, les traitements oraux mentionnés dans les lichens plan cutanés sévères peuvent être indiqués pour arrêter l’évolution.

Lichen plan génital. Les traitements utilisés sont les dermocorticoïdes, le tacrolimus (protopic®) et le rétinaldéhyde 0,05% (moins irritant que la trétinoïne, utilisée sur le lichen plan buccal). Les traitements oraux sont indiqués dans les formes sévères qui comportent des plaies ou des érosions invalidantes.

Le prurit et les séquelles cutanées pigmentées peuvent altérer la qualité de vie des patients ayant un lichen plan. Le lichen plan du cuir chevelu et des ongles est chronique, il laisse parfois des séquelles définitives qui altèrent considérablement la qualité de vie – alopécie, disparition des ongles.

Eruptions lichénoïdes induites par des médicaments. Certains médicaments peuvent provoquer des éruptions qui ressemblent au lichen plan (éruptions lichénoïdes). Dans la plupart des cas, ces éruptions ne reproduisent pas parfaitement l’aspect clinique du lichen plan classique. Ces éruptions sont le plus fréquemment observées avec les antipaludéens, les sels d’or, les bêtabloquant, l’izoniaside, les phénothiazines, pyritinol et les inhibiteurs des enzymes de conversion.

Médicaments et classes thérapeutiques susceptibles de provoquer une éruption cutanée proche du lichen plan (éruption lichénoïde)

Classe thérapeutique	Molécules
Antibiotiques	d-pennicillamine
	Déméclocycline
	Ethambutol
	Isoniazide
	Lévopromazine
	Streptomycine
Antidépresseurs	Lithium
Antidiabétique	Chlorpropamide
Antiépileptiques	Carbamazépine
Antipaludéens	Mépacrine
	Pyriméthamine
	Quinine
Antihistaminiques	Cinnarizine
Anti-inflammatoires non stéroidiens	Naproxen
Antihypertenseurs	Méthyldopa
Antiparaitaires	Lévamisole
Anti TNF alpha	Etanercept
Béta-bloquants	Propranolol
	Oxprénolol
	Labétalol
Diurétiques	Thiazidiques
	sprironolactone
Divers	Pyrithinol
Hypouricémiant	Allopurinol
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion	Enalapril
	Captopril
Neuroleptiques	Chlorpromazine
Sels d’or	Allochrysine
	Auranofin
Statines	Simvastatine

Dermites de contact lichénoïdes. Ce sont des réactions de la peau survenant au de certains produits chimiques comme les graisses minérales par exemple. Le lichen plan buccal pourrait être secondaire à des amalgames dentaires contenant du mercure.

Maladie du greffon contre l’hôte. Une éruption ressemblant au lichen plan est un signe fréquent de la maladie du greffon contre l’hôte chronique chez les personnes ayant reçu un greffe de moelle osseuse allogénique.

Autres dermatoses lichénoïdes sans cause connue.
– Lichen Nitidus. Il est rare, c’est une éruption faite de toutes petites papules (1 à 2 mm de diamètre), plates ou bombées, dont la couleur peut être blanche, brillante ou de la couleur de la peau normale. Elles surviennent sur les poignets, le dos des mains, la verge, et partout sur le corps. Il n’existe en général pas de prurit. L’éruption ne nécessite pas de traitement. En cas de gêne, les dermocorticoïdes ou la photothérapie (PUVA ou UVB) peuvent être utilisés.

– la kératose lichénoïde solitaire – est la modification soudaine d’un tache de vieillesse qui rougit, s’épaissie et démange subitement.

– Autres dermatoses lichénoïdes rares : Kératose lichénoïde striée, kératose Lichen actinique, dermatose cendrée, prurigo pigmentosa.

Lichen plan cutané typique – papules violines à contours quadrangulaires

Lichen buccal typique avec réseau jugal blanchâtre

Lichen unguéal – striations des ongles	Lichen unguéal – atrophie de l’ongle

Lichen plan pilaire – alopécie cicatricielle	Lichen plan pilaire – alopécie cicatricielle Hyperkératose folliculaire

V. Piguet, P. Laugier, J-H Saurat : Lichen plan et dermatoses lichénoïdes. JH Saurat, JM Lachapelle, D Lipsker, L Thomas.

Lichen planus. British Association of Dermatologist patient information leaflet. (2004, mise à jour aout 2012).

Lichen planus– a patient pamphlet from the American Academy of Dermatology –

Lichen planus– a patient pamphlet from the New Zealand Dermatological Society.

Lichen planus- a patient pamphlet from medscape

Clinical trial.org : essais cliniques en cours