Kératose actinique

Les kératoses actiniques sont dues à l’exposition solaire intense et prolongée. Elles forment de petites lésions en relief (tache ou bouton rouge, petite croûte) et sont souvent multiples. Les kératoses solaires surviennent sur les zones découvertes et prédominent chez les patients à peau claire. Dans un certain nombre de cas (5 à 15%), ces lésions peuvent évoluer avec le temps en cancer de la peau (carcinome épidermoïde), pour certains auteurs – la kératose actinique est le stade initial du carcinome épidermoïde. Le traitement précoce de ces lésions est essentiel. Le traitement permet de détruire les lésions visibles et doit prévenir l’apparition de nouvelles lésions sur les régions altérées par le soleil. Les traitements disponibles sont la cryothérapie, la photothérapie dynamique, le 5-Fluorouracil topique, l’Imiquimod, l’Ingenol mébutate et diclofénac. Une protection solaire efficace prévient la survenue de kératoses actiniques, les récidives et la progression vers un carcinome épidermoïde cutané.

Kératoses solaires, kératose solaire, kératose précancéreuse, carcinome épidermoïde intraépidermique.

La kératose actinique est une lésion en relief souvent recouverte d’une croutelle (squame), elle est due à l’exposition solaire intense, prolongée et répétée. Les kératoses actiniques sont souvent multiples, elles prédominent sur les zones exposées à la lumière : au niveau du visage du dos des mains, des avant-bras, des oreilles, sur le cuir chevelu des patients chauves et sur les jambes chez des femmes. Elles peuvent également survenir sur les lèvres. Certains auteurs considèrent que la kératose actinique est le stade le plus précoce d’un cancer de la peau (carcinome épidermoiïde). D’autres considèrent la kératose actiniques comme une lésion précancéreuse, une petite proportion de ces kératoses actiniques (5 à 15%) se transformant en carcinome épidermoïde de la peau (également appelé carcinome spinocellulaire). Dans tous les cas, la kératose solaire est un marqueur de cancer de la peau qu’il faut prendre au sérieux.

Les kératoses actiniques sont dues à une exposition excessive et chronique aux rayons ultra-violets. La source des rayons ultra-violets peut être l’exposition solaire directe pour loisirs, une activité professionnelle ou le bronzage. La source des rayons ultraviolets peut également être l’usage des cabines ultra à violets, des solariums ou bancs solaires. La survenue des kératoses solaires nécessite une exposition chronique, pendant plusieurs années. C’est la raison pour laquelle les kératoses actiniques apparaissent en général chez les personnes d’âge avancé. Les personnes de phototype clair (teint clair, cheveux blond ou roux, yeux bleus, taches de rousseur) bronzent difficilement et ont facilement des brûlures au soleil ont un risque plus élevé de développer des kératoses actinique et par conséquent un carcinome épidermoïde de la peau.

Les kératoses actiniques ne sont pas héréditaires. Cependant, le phototype (réaction de la peau au soleil) est héréditaire, traduisant une sensibilité particulière aux rayons ultra-violets et une prédisposition à développer des Kératoses actiniques et des carcinomes épidermoïdes.

Les kératoses actiniques peuvent prendre des aspects variés. Les lésions forment une petite croutelle ou une squame, rugueuses au toucher, reposant sur une peau rouge ou rose. Certaines peuvent être discrètement visibles ou plus facilement reconnaissables au toucher. Leur taille est généralement très petite, quelques millimètres tout au plus. La peau tout autour présente généralement des signes d’altération solaire (photo-vieillissement) comme des taches brunes (lentigos solaires, lentigos actiniques), des rougeurs, de la couperose et des rides. Certaines kératoses actiniques formes une espèce corne sur la peau ou corne cutanée. Les kératoses actiniques peuvent confluer pour former une plaque sur une zone très endommagée par le soleil.

Une kératose actinique qui saigne, change d’aspect, gratte ou devient douloureuse doit prise en charge en consultation spécialisée pour éliminer un cancer de la peau plus évolué ou carcinome épidermoïde.

Kératose actinique

La kératose actinique se traite facilement, mais de nouvelles kératoses solaires peuvent apparaître sur la peau avoisinante endommagée par le soleil. Une surveillance régulière est nécessaire pour dépister et traiter les nouvelles lésions dès qu’elles apparaissent.

La kératose actinique est un marqueur de cancer de la peau – elle indique au patient et au médecin l’épuisement du capital solaire et la nécessité de bilans réguliers de dépistage du cancer de la peau.

Il est nécessaire de traiter les kératoses actiniques pour prévenir le risque de transformation en cancer de la peau, certaines lésions peuvent parfois régresser sans traitement.

Le capital solaire des patients qui présente des kératoses solaires étant épuisé, il est recommandé de se protéger des expositions solaires qui provoquent des dégâts supplémentaires de la peau. La protection physique est la plus efficace : port de chapeau à larges bords, de vêtements anti-ultraviolets à manches longues protégeant le décolleté. L’utilisation de crèmes solaires protectrices à haut indice de protection (SPF 50+) est également recommandée (voir plus bas les règles de bonne conduite au soleil).

Les traitements utilisés pour les kératoses actiniques sont les suivants :

– La cryothérapie : La cryothérapie congèle et détruit la kératose actinique par le froid, le dermatologue utilise en général l’azote liquide. Ce traitement est efficace, l’application de l’azote liquide est un peu douloureuse. Il conduit à une destruction de la kératose actinique puis à sa formation d’une croûte parfois précédée d’une cloque sanguinolente. La croûte tombe en deux ou trois semaines avec la lésion et laisse à la place une peau rosée qui redevient normale après quelques semaines. La cryothérapie est utilisée dans le traitement des kératoses actiniques isolées et peu nombreuses.

– L’exérèse chirurgicale : elle consiste à enlever la kératose actinique sous anesthésie locale. La lésion est alors excisée à l’aide d’un bistouri. Cette technique est généralement indiquée en cas de doute sur un cancer de la peau – en cas de corne cutanée par exemple. L’analyse de la lésion excisée permet de préciser s’il s’agit ou non d’un cancer débutant et ainsi d’adapter le traitement. D’autres techniques chirurgicales peuvent également être utilisées – le curetage électrocoagulation, la dermabrasion, la vaporisation au laser CO2.

Photothérapie dynamique

– La photothérapie dynamique : Elle permet la destruction sélective des cellules altérées de la kératose actinique. La kératose solaire est préalablement imprégnée d’une substance réagissant à la lumière (photosensibilisant) avant son illumination par une lumière rouge spécifique qui active les composés de la crème et provoque une réaction photochimique au sein des cellules qui ont absorbé la crème. En pratique, le traitement consiste à appliquer une crème photo-sensibilisante sur la zone (méthyl aminolévulinate « MAL » en crème- Metvixia®, ou Acide 5 aminolévulinique-5 ALA- Effala®) pendant une durée de 3 heures (Metvixia®) ou 4 heures (Effala®). La lésion traitée par la crème est ensuite illuminée 20 minutes par un rayon lumineux de LED rouge d’une longueur d’onde spécifique (630nm). Le produit contenu dans la crème interagit spécifiquement avec les cellules de la kératose solaire- celui-ci est activé par la lumière et provoque leur destruction. Un pansement est ensuite mis en place et gardé pendant 2-3 jours. Une seule séance est le plus souvent nécessaire, une réévaluation à 3 mois est nécessaire pour contrôler la guérison. La photothérapie dynamique (PTD) est indiquée dans le traitement de kératoses actiniques fines ou d’une zone avec plusieurs kératoses actiniques (champ de cancérisation). Les résultats sont en général très satisfaisants avec un taux de guérison de 90%. La séance est parfois un peu douloureuse si une anesthésie locale n’est pas réalisée. la formation d’une plaie est possible après la séance. Les résultats esthétiques sont généralement très bon.

– Traitements par crèmes : L’utilisation de crèmes est particulièrement indiquée dans le traitement d’une zone contenant des kératoses actiniques multiples. Il permet la destruction des lésions existantes ainsi que la prévention des récidives dans les zones à haut risque de cancérisation.

1- 5-Fluorouracil (5FU) (Effudix®) : C’est une crème qui induit la destruction des cellules dans la zone traitée. Elle est utilisée en application locale 2 jours par semaine pendant 6 semaines sur une surface traitée inférieure à 500 cm². Le traitement provoque des érosions (petites plaies superficielles), puis formation de croûtes qui précèdent la cicatrisation. Le 5-Fluorouracil est efficace et son coût est faible. C’est un traitement de choix des kératoses actiniques.

– Imiquimod (Aldara®) : Il s’agit d’une crème immunomodulatrice, elle stimule la formation d’interféron (molécule de défense fabriquée par les lymphocytes de la peau) par les cellules de la peau. Elle est appliquée à raison de 3 fois par semaine pendant 4 semaines. Un second cycle de traitement est proposé en cas d’échec. Les effets secondaires locaux comportent une irritation, un gonflement, une rougeur de la peau, une plaie et la formation de croûtes. Ils sont comparables à ceux du 5-Fluorouracil, mais un peu moins sévères. Des effets secondaires généraux sont parfois observés (fatique, fièvre, syndrome grippal). C’est un traitement efficace avec des résultats esthétiques satisfaisants. Son coût est élevé comparé au 5-Fluorouracil.

– Ingenol mébutate (Picato®) : C’est un traitement topique en forme de gel. Il est actuellement disponible en France depuis janvier 2014. Cette molécule est dérivée d’une plante – Euphorbia peplus. Comme le 5FU et l’Imiquimod, l’application de l’Ingénol mébutate provoque une destruction des lésions et une réaction inflammatoire qui élimine les cellules tumorales. L’ingénol mébutate est disponible en 2 dosage : 0,015% pour le visage et le cuir chevelu – une application par jour pendant 3 jours consécutifs, et 0,05% pour le tronc et les extrémités – une application par jour pendant 2 jours consécutifs. Dans les deux cas, la zone traitée ne doit pas dépasser 25 cm². Les effets secondaires comportent : irritations, œdème, érosions et plaie et croûtes sur la zone traitée. Ces effets secondaires apparaissent vers le deux ou troisième jour du traitement et disparaissent en 2 à 4 semaines après lesquelles on observe un résultat esthétique est satisfaisant. La brièveté du traitement rend cette alternative thérapeutique intéressante.

– Le diclofénac ; en forme de gel, il est utilisé en 2 applications par jour pendant 3 mois. Il est utile pour prévenir la survenue de kératoses sur les zones à risque.

Une protection solaire efficace est nécessaire pour diminuer le risque d’apparition de kératoses actiniques, notamment chez les personnes de phototype clair qui vivent sous des climats ensoleillés. La protection solaire est également indispensable chez les patients ayant eu des kératoses actiniques pour diminuer le risque d’apparition de nouvelles lésions et de progression vers un carcinome épidermoïde de la peau.

Les bonnes conduites de protections solaires sont :

– Éviter l’exposition solaire pendant les heures d’ensoleillement fort (11 heures à 16 heures).
– Interdiction des bains de soleil, rechercher l’ombre.
– Protection vestimentaire avec des vêtements à tissu anti ultraviolets (manches longues, pas de décolleté) et port de chapeau à larges bords.
– Utilisation d’un écran solaire à haut indice de protection contre les ultra-violets B (SPF > 30) et des ultra-violets A. L’application doit être faite 20 minutes précédant l’exposition et renouvelée toutes les 2 heures et après chaque baignade.
– Éviter les cabines et bancs solaires.
– Éviter l’exposition solaire des enfants ayant moins de 6 mois.

Les personnes de phototype clair doivent faire une auto-surveillance et un suivi médical régulier dans un cabinet dermatologique.

DermNet NZ : Solar Keratosis – A patient leaflet from the New Zealand society of dermatology.

Actinic Keratosis – A patient leaflet from the British Association of dermatologists.

Clinicaltrial.org – ongoing clinical trials related to actinic keratosis