Hirsutisme ou pilosité excessive

Résumé sur l’hirsutisme

L’hirsutisme se traduit chez la femme, par pilosité excessive de type masculine. Cette pilosité survient dans des zones normalement dénuées de poils : le visage, le torse et la ligne médiane entre le nombril et le sexe. L’hirsutisme doit être distingué d’une hypertrichose où l’excès de pilosité est généralisé, celle-ci est liée à des facteurs raciaux et familiaux. L’hirsutisme peut être isolé ou être le signe d’une augmentation des hormones masculines. Il est important de réaliser des dosages hormonaux et une échographie du bas ventre pour en rechercher la cause. Le syndrome des ovaires polykystiques est la cause la plus fréquente d’hirsutisme féminin. C’est une affection fréquente chez les patientes d’origine méditerranéenne. L’hirsutisme s’accompagne souvent d’une acné, de troubles menstruels, d’une chute de cheveux et parfois d’un excès de poids. Le traitement de l’hirsutisme repose sur des traitements généraux (médicaments antiandrogènes) et locaux (crèmes anti repousse de poils) couplés à l’épilation laser.

Synonymes de la pilosité excessive

hypertrichose, pilosité faciale, hyperandrogénie, syndrome des ovaires polykystiques, déficit en 21 hydroxylase, acné, épilation laser, peau grasse, cheveux gras, troubles des règles, pilule contraceptive, antiandrogènes, acétate de cyprotérone, spironolactone, finastéride, eflornithine.

En anglais : hirsutism

Qu’est ce qu’un hirsutisme ?

L’hirsutisme est le terme médical utilisé pour indiquer la présence d’une pilosité excessive de type « masculine » chez la femme. Cette hyperpilosité se manifeste au sein de zones habituellement épargnées chez la femme par les poils matures (gros poils) : visage (moustache et de la barbe), le torse et l’abdomen notamment la ligne médiane entre le nombril et le sexe. L’hirsutisme est fréquent, il affecte environ 10% de la population occidentale surtout chez les femmes d’origines méditerranéennes. Il est défini par un score de Ferriman-Galwey supérieur à 8.

Il faut distinguer l’hirsutisme d’une simple hypertrichose qui désigne une pilosité excessive plus généralisée (elle ne prédomine pas dans les régions normalement sans poils).

Est ce que l’hirsutisme est héréditaire ?

Certains troubles hormonaux à l’origine de hirsutisme peuvent être familiaux, notamment le syndrome des ovaires polykystiques, particulièrement fréquent chez les patientes d’origines méditerranéennes.
L’hypertrichose ethnique ou raciale est souvent familiale.

Quelles sont les causes de l’hirsutisme ?

Les androgènes ne sont pas des hormones exclusivement « masculines ». En effet, les androgènes sont également produits en petites quantités par les femmes. La testostérone (principale l’hormone mâle) est convertie dans la peau en dihydrotestostérone (forme active de l’hormone mâle) par l’action d’une enzyme (la 5 alpha réductase). La dihydrotestostérone agit sur les poils immatures (poils duvets très fins, invisibles) de la face et du corps et provoque leur transformation en poils matures (poils épais, de couleur foncée, visibles). La sensibilité des poils immatures (duvets) à la dihydrotestostérone est variable d’une femme à une autre, ce qui explique pourquoi des femmes ayant un niveau sanguin équivalent de testostérone présentent un hirsutisme de sévérités différentes.

L’hirsutisme est donc dû à une augmentation de la sécrétion d’androgènes chez la femme, dont les causes les plus fréquentes sont le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et un déficit d’une enzyme de la glande surrénale (21-hydroxylase). Ces anomalies sont détectées par un dosage sanguin des androgènes (testostérone, delta4-androstènedione, sulfate de déhydroépiandrostérone ou DHEAS) et par une échographie du bas ventre. Quand les dosages hormonaux et l’échographie sont normaux, on conclut à un hirsutisme idiopathique, c’est le cas le plus fréquent.

L’augmentation des androgènes chez la femme provoque d’autres signes que l’hirsutisme, notamment des troubles du cycle menstruel, une chute de cheveux diffuse allant jusqu’à l’alopécie, une acné, une augmentation de la séborrhée provoquant la peau et les cheveux gras, une raucité de la voix et parfois des signes de virilisation sexuels dans les cas sévères (hypertrophie du clitoris).

La prise en charge d’une patiente ayant un hirsutisme nécessite la réalisation de dosages sanguins de certaines hormones et une échographie du ventre. Les patientes peuvent également être adressées à un endocrinologue pour diagnostic et prise en charge du trouble hormonal.

Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : en dehors de l’hirsutisme idiopathique, le syndrome des ovaires polykystiques est de loin la cause la plus fréquente d’hirsutisme. Il touche plus souvent les femmes d’origine méditerranéenne et se caractérise par des cycles menstruels irréguliers, un hirsutisme, une obésité, un syndrome métabolique (hypertension, augmentation des taux sanguins de lipides et résistance à l’insuline qui peut aller jusqu’à diabète), on retrouve parfois aussi une pigmentation des plis (acanthosis nigricans) en cas de syndrome HAIR-AN.

Les autres causes d’hirsutisme sont beaucoup plus rares.

Tumeurs des ovaires ou des surrénales : très rarement, l’hirsutisme peut être dû à une tumeur ovarienne ou surrénalienne qui produit des androgènes. Dans ces cas, l’hirsutisme est important et d’apparition rapide.

Déficit en 21 hydroxylase : Quand il apparaît avant la puberté, aussi bien chez les garçons que chez les filles, l’hirsutisme est généralement le signe d’un trouble hormonal qui nécessite des investigations (déficit génétique en une enzyme impliquée dans la fabrication des hormones). Cette anomalie peut parfois apparaître à l’âge adulte et se traduire par des troubles des règles et un hirsutisme.

Autres anomalies endrocriniennes ont plus rarement responsables : déficit en 17 ou 11 hydroxylase, hyperprolactinémie.

Hirsutisme sans cause retrouvée ou hirsutisme idiopathique – c’est de loin le cas le plus fréquent : ce terme est utilisé quand le bilan hormonal bien conduit ne permet pas de retrouver une cause précise.

Avec quelles affections peut on confondre l’hirsutisme ?

L’hypertrichose essentielle ou idiopathique (sans cause) est une simple exagération de la pilosité normale. L’hypertrichose essentielle débute avant la puberté; celle-ci est diffuse, mais prédomine sur les membres et le bas du dos. Les femmes brunes et surtout d’origine méditerranéenne ont une pilosité plus prononcée que les femmes de peau claire. L’hypertrichose est ethnique (raciale) et familiale.

La plupart des femmes ont des poils qui poussent sur la face ou le corps à partir de la ménopause. Cela a fréquemment un impact psychologique

Quand est ce qu’il est important de consulter ?

Il est important de consulter un médecin si l’hirsutisme est accompagné d’un des éléments suivants :
– Développement/aggravation rapide (sur 1-2 ans) ou apparition avant la puberté.
– Présence d’une acné
– Existence de troubles des règles.
– Association à des signes et symptômes suggérant une augmentation excessive des hormones masculines : alopécie (chute des cheveux), voix rauque.
– Association à une obésité ou un diabète.
– Anomalie des organes génitaux chez l’enfant.

Traitement de l’hirsutisme et de la pilosité excessive ?

Dans les cas où la cause de l’hirsutisme est un trouble hormonal, le traitement médical du trouble hormonal sous-jacent est nécessaire.Un traitement hormonal anti hormone mâle est parfois nécessaire en cas d’hypertrichose idiopathique, il est utilisé en complément de l’épilation laser.Dans tous les cas, les traitements médicaux doivent cependant être complétés par une prise en charge cosmétique. L’élimination des poils par rasage, crèmes dépilatoires ou épilation au laser. Les crèmes anti-repousse de poils à base d’eflornithine (Vaniqa®) sont un complément utile, en particulier sur le visage.

SOINS COSMÉTIQUES

Rasage : Le rasage est une méthode largement utilisée pour se débarrasser des poils gênants. Le rasage de près (surtout en sens inverse de la pousse) est souvent responsable de poils incarnés qui provoquent des boutons disgracieux, une infection de la gaine des poils peut survenir après rasage (folliculite). Le rasage est rendu responsable d’une stimulation de la pousse des poils qui repousseraient plus gros, mais aucune preuve scientifique ne sous-tend cette affirmation.

Epilation
Les techniques d’épilation mécanique enlèvent le poil, mais stimulent la repousse d’un nouveau poil en phase de croissance. Toutes les techniques d’épilation provoquent la survenue de boutons dus à des poils incarnés et parfois d’infections de la gaine des poils (folliculites).

Epilation à la pince : elle est largement pratiquée pour le visage.
L’épilation à la cire est un moyen efficace chez certaines personnes, mais peut irriter la peau et doit être utilisée avec précaution surtout sur le visage. Il faut obligatoirement utiliser des cires jetables pour éviter les risques d’infection. Les cires froides évitent le risque de brûlures qui peuvent entraîner des cicatrices.

Crèmes dépilatoires : Les crèmes dépilatoires dissolvent chimiquement la kératine qui compose les tiges pilaires, et font ainsi disparaître les poils apparents de façon efficace. Il faut préférer les produits aux thyoglycolates qui sont efficaces et sans danger s’ils sont bien utilisés. Nous ne recommandons pas les épilations chimiques avec les substances dérivées de la soude, le produit est malodorant et les risques sont plus grands.

Les crèmes dépilatoires peuvent provoquer une irritation de la peau chez les personnes ayant la peau sensibles si elles sont laissées longtemps. Avant de les utiliser, les femmes sont invitées à faire un test pour voir si leur peau est réactive à ce type de produit. Il est important de suivre scrupuleusement les instructions du fabricant pour le test et l’application du produit.

Décolorants : L’eau oxygénée à 20 volumes (peroxyde d’hydrogène à 6%) et des crèmes décolorantes peuvent être utilisées pour blanchir les poils et les rendre moins visibles.

On peut utiliser 15 centilitres (un demi verre) d’eau oxygénée à 20 volumes (peroxyde d’hydrogène à 6%) mélangés au dernier moment avec 8 gouttes d’ammoniac – le produit est utilisé au coton tige et laissé 20 minutes puis rincé – ne pas utiliser sur les cils ou les sourcils.
Ces substances peuvent irriter la peau et provoquer des brûlures, ils ne conviennent pas aux peaux colorées.

Electrolyse ou épilation électrique : ces techniques ne sont plus guère utilisées que pour les poils clairs qui ne répondent pas à l’épilation laser. Ce type d’épilation emploie le courant électrique pour détruire la racine du poil. Le courant est véhiculé à la racine du poil par l’intermédiaire d’une aiguille très fine. Plusieurs séances de traitement sont habituellement nécessaires pour détruire le poil de façon permanente. Ce traitement est couteux et chronophage puisqu’à chaque séance, les poils sont traités un par un. En général, les poils épais sont plus facilement détruits que les poils fins. Il est important de s’assurer que le ou la technicienne qui fait l’électrolyse est expérimentée, que son matériel est moderne et qu’elle utilise des aiguilles jetables. Les effets secondaires sont des brulures, des taches pigmentées et des cicatrices déprimées.

Epilations par lasers (laser alexandrite, laser yag long pulse) et lumière intense pulsée (LIP) : Ces techniques ont pour objectif de détruire la racine du poils de façon permanente. Les techniques de photoépilation sont éprouvées depuis de nombreuses années, elles sont utilisées pour détruire les poils sur peau blanche et colorées. La photo-épilation provoque une épilation de longue durée (un ou deux mois) puis une réduction progressive de la densité des poils sur la zone traitée.

La réduction significative et permanente de la pilosité, nécessite en général de 5 à 10 séances chez un sujet normal, leur nombre est indéfini en cas de stimulation hormonale. Les séances sont réalisées tous les mois ou tous les deux mois – des séances d’entretien sont souvent nécessaires, particulièrement en cas de stimulation hormonale. L’épilation laser doit être réalisée auprès d’un praticien qualifié, le cout des séances a beaucoup baissé, mais reste encore assez élevé.

Il faut mieux demander les coordonnées d’un spécialiste à votre dermatologue. Les effets secondaires possibles sont une rougeur, des troubles de la pigmentation (décoloration ou apparition de taches brunes), la survenue de cicatrices est une complication possible, mais rare. Pendant la durée du traitement, il est important d’éviter les expositions solaires pour diminuer le risque de troubles pigmentaires.

Certains systèmes de lampes intenses pulsées sont en vente libre – ils sont pratiques pour une épilation de longue durée sur de petites zones – les appareils de qualité coutent plus de 1000€.

TRAITEMENTS MEDICAUX

Traitement local

Eflornithine (Vaniqa*) : Cette crème ralentit la pousse des poils. Elle n’est pas une crème dépilatoire. Elle peut être utilisée après toutes les méthodes d’épilations citées ci-dessus. Elle est appliquée deux fois par jour et laissée sur la zone concernée pour inhibée la pousse. L’effet est observé au bout de deux à trois mois de traitement régulier. Les effets secondaires sont minimes et incluent une sensation de brulure et de picotement à l’application et l’apparition d’une acné.

Traitements par voie générale

Anti-androgènes
Ces médicaments ont pour but de bloquer L’action des androgènes à l’origine de l’hirsutisme. Leur effet apparaît au bout de 4 à 6 mois de traitement régulier ; les poils deviennent de plus en plus fins et de moins en moins visibles. L’effet des antiandrogènes est suspensif et l’hirsutisme récidive généralement à l’arrêt du traitement. Ils sont habituellement accompagnés d’une définitive par laser.

Il est important de savoir que tous les antiandrogènes peuvent avoir des effets indésirables sur les fœtus males s’ils sont pris pendant la grossesse. Pour cela, ils doivent être toujours accompagnés d’une contraception efficace.

Contraceptifs oraux : Certaines pilules contraceptives estro-progestatives combinées (composées d’un dérivé estrogènique et un dérivé progestatif) sont utilisées contre l’hirsutisme. Les pilules de 3ème et quatrième génération comme Jasmine® ont une action anti-androgénique plus importantes, elles comportent cependant des risques vasculaires majorés (phlébite, embolie pulmonaire).
La prise en charge d’un traitement estro-progestatif nécessite la visite chez le médecin, un interrogatoire sur les antécédents médicaux personnels et familiaux et des prises de sang régulières. Le diabète, l’hypertension artérielle, l’excès de cholestérol, les antécédents de phlébite sont des contre indications. La prise d’une pilule n’est pas compatible avec le tabagisme, car elle majore encore le risque vasculaire. Les effets secondaires fréquents comportent un saignement génital en dehors des règles, des douleurs mammaires, des nausée et des maux de tête, en particuliers pendant les premiers mois de traitement. Les contre-indications sont le cancer du sein, le tabagisme, l’obésité, l’hypercholestérolémie, l’hypertension, les antécédents vasculaires et thrombo-emboliques, l’âge au dessus de 40 ans.

L’acétate de cyprotérone (Androcur®) : L’acétate de cyprotérone combinée à un oestrogène est efficace contre l’hirsutisme. Des fortes doses de cyprotérone (50 à 200 mg par jour) sont généralement utilisées en fonction de la sévérité de l’hirsutisme. Plusieurs modalitées d’administrations sont possibles. L’amélioration apparaît 4 à 6 mois après le début du traitement. Les effets secondaires incluent une prise de poids, des troubles de l’humeur, une dépression, des thromboses veineuses (formation de caillots sanguins qui bouchent les veines), une sécheresse vaginale et une perte de la libido (diminution de l’envie sexuelle. Les contre-indications ont identiques à celle de la pilule contraceptive : tabagisme, obésité, hypercholestérolémie, hypertension, âge. Certaines pilules contiennent l’acétate de cyprotérone à faible dose, comme Diane 35® et Climène®, ces doses sont insuffisantes pour traiter l’hirsutisme.

Spironolactone (aldactone®) : C’est un traitement couramment utilisé aux états unis, il n’a pas l’AMM en France pour le traitement de l’hirsutisme. La spironolactone est un antiandrogène et en même temps un diurétique. A la dose de 50 à 200 mg par jour, la spironolactone réduit la pousse des poils excessifs. L’amélioration apparaît après 6 mois de traitement. Les effets secondaires sont des douleurs mammaires, des troubles du cycle menstruel et une toxicité hépatique.

Finastéride (chibroproscar®) : Ce médicament est utilisé dans le traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate (à la dose de 5 mg) et de l’alopécie androgénétique masculine (à la dose de 1 mg). Il n’a pas l’AMM en France pour le traitement de l’hirsutisme. Le finastéride bloque l’action de la 5-alpha-réductase qui transforme la testostérone en dihydrotestostérone, sa forme active. Il semble être aussi efficace que la spironolactone dans le traitement de l’hirsutisme. Ce traitement peut provoquer une féminisation d’un foetus masculin, il est donc formellement contre-indiqué chez des femmes en âge de procréer. Son utilisation est donc restreintes aux femmes ménopausées.

Pour plus d’informations

British association of dermatologists – Hirsutism

http://www.bad.org.uk/

New Zealand society of dermatology – Hirsutism

http://www.dermnetnz.org/

Essais cliniques en cours

Clinicaltrials.gov – Hirsutism
http://clinicaltrials.gov